KRS-Z22	Sygnatura  akt (wypełnia sąd)	

Krajowy Rejestr Sądowy		Wniosek o zmianę danych podmiotu 
w  rejestrze stowarzyszeń, innych organizacji społecznych i zawodowych, fundacji oraz samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej	
		SAMODZIELNY PUBLICZNY 
	ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ	
•	Formularz należy wypełnić w języku polskim, czytelnie, na maszynie, komputerowo lub ręcznie, wielkimi, drukowanymi literami.
•	Wnioskodawca wypełnia pola jasne.
•	We wszystkich wypełnianych polach, w których występuje możliwość wyboru, należy wstawić X w jednym odpowiednim kwadracie. 
•	Wszystkie pola, w których nie będą wpisane odpowiednie informacje, należy przekreślić.
•	Wniosek składa się do sądu rejonowego (sądu gospodarczego) właściwego ze względu na siedzibę podmiotu, którego wpis dotyczy. Wniosek można złożyć w biurze podawczym właściwego sądu lub nadać w urzędzie pocztowym na adres sądu.
•	Wniosek złożony z naruszeniem przepisu art. 19 ust. 2 ustawy o Krajowym Rejestrze Sądowym  lub nieprawidłowo wypełniony podlega zwróceniu, bez wzywania o uzupełnienie braków.	
	Miejsce na notatki Sądu		Data wpływu (wypełnia Sąd)	

SĄD, DO KTÓREGO SKŁADANY JEST WNIOSEK	
	1.  Nazwa sądu
Sąd Rejonowy .........................................................................................................................................	
SIEDZIBA PODMIOTU, KTÓREGO DOTYCZY WPIS	
	2.  Województwo	3.  Powiat	
			
	4.  Gmina	5.  Miejscowość	
			
Część A		
A.1	Dane podmiotu, którego dotyczy wpis	
	6.  Numer  KRS			 											

	7.  Oznaczenie formy prawnej:	
				Samodzielny publiczny zakład opieki zdrowotnej	
	8.  Nazwa
	
	9.  Numer  identyfikacyjny REGON	 											

Część B		
B.1	DANE WNIOSKODAWCY	
	10.  Wnioskodawca:	
			1.		Podmiot, którego dotyczy wpis		2.		Inny wnioskodawca	
	Pola o numerach 11 i 12 należy wypełnić tylko wówczas, gdy w polu o numerze 10 zaznaczono „Inny wnioskodawca”. W pozostałych przypadkach pola te należy przekreślić.	

	11.  Nazwa / firma lub nazwisko	
	12.  Imię	
B.2	DANE adresata korespondencji	
	B.2.1	Oznaczenie adresata korespondencji	
	13.  Nazwa / firma lub nazwisko 		
			
	14.  Imię		
	B.2.2	Adres do korespondencji	
	15.  Ulica 	16.  Nr domu	17.  Nr lokalu	18.  Miejscowość	
					
	19.  Kod pocztowy 	20.  Poczta	21.  Kraj	
				
B.3	DANE pełnomocnika procesowego	
	B.3.1	Oznaczenie pełnomocnika 	
	22.  Nazwa / firma lub nazwisko 		
			
	23.  Imię		
	B.3.2	Adres pełnomocnika 	
	24.  Ulica 	25.  Nr domu	26.  Nr lokalu	27.   Miejscowość	
					
	28.  Kod pocztowy 	29.  Poczta	30.  Kraj	
Część C		
Wnoszę o dokonanie wpisu zgodnie z informacjami zamieszczonymi
 we wniosku i na załącznikach:	
•	Wszystkie informacje o podmiocie, które uległy zmianie, należy wpisać w odpowiednim polu, podając ich aktualną treść.
•	Jeśli któraś z informacji nie uległa zmianie, to pole przeznaczone na jej wpisanie należy przekreślić, a jeśli jest to pole, w którym występuje możliwość wyboru odpowiedzi, należy zaznaczyć odpowiedź „BEZ ZMIAN”.	
C.1	zmiana nazwy podmiotu 	
	31.  Nowa nazwa
	
C.2	zmiana siedziby i/lub adresu podmiotu 
•	W przypadku zmiany siedziby podmiotu należy wypełnić pola oznaczone numerami od 32 do 40.
•	W przypadku zmiany adresu bez zmiany siedziby należy wypełnić pola oznaczone numerami od 36 do 40.
•	Jeśli podmiot, którego siedzibą jest Warszawa, zmienił adres, a z tym związana jest również zmiana gminy, należy wówczas wypełnić pola oznaczone numerami od 32 do 40.	
	32.  Województwo	33.  Powiat	
			
	34.  Gmina	35.  Miejscowość	
			
	36.  Ulica	37.  Nr domu	38.  Nr lokalu	
				
	39.  Kod pocztowy	40.  Poczta	

C.3	zmiana adresu strony internetowej i/lub adresu poczty elektronicznej	
	41.  Nowy adres strony internetowej

	42.  Nowy adres poczty elektronicznej
	
C.4	zmiana STATUTU 	
	43.   Data zmiany statutu  (dzień–miesiąc–rok) oraz numery zmienionych, dodanych, usuniętych paragrafów (innych jednostek   
redakcyjnych)	
C.5	zmiana informacji o CZASie, NA JAKI UTWORZONy JEST podmiot 	
	44.  Podmiot utworzony jest na czas:	
			1.		Oznaczony, jaki ?				
			2.		Nieoznaczony				
			3.		Bez zmian	
C.6	zmiana organu sprawującego nadzór (organ samorządowy, administracji państwowej, właściwy minister,  państwowa uczelnia medyczna lub państwowa uczelnia prowadząca działalność dydaktyczną                       i badawczą w dziedzinie nauk medycznych) 	
	45.  Nazwa nowego organu	
C.7	zmiana informacji o kierowniku samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej	
	46.  Wpis dotyczy:	
			1.		Wykreślenia jednego i wpisania nowego kierownika		3.		Wykreślenia kierownika 	
			2.		Zmiany danych kierownika		4.		Wpisania nowego kierownika	
	1.	W przypadku zaznaczenia kwadratu 1 należy w polach oznaczonych numerami od 47 do 51 wpisać dane osoby wykreślanej, a w polach oznaczonych numerami od 52 do 57 dane nowej osoby.
2.	W przypadku zaznaczenia kwadratu 2 należy w polach oznaczonych numerami od 47 do 51 wpisać dane dotychczasowe identyfikujące osobę, a w polach oznaczonych numerami od 52 do 57 tylko te dane, które uległy zmianie, pozostałe pola przekreślając. Przy czym:
• jeśli zmiana dotyczy nazwiska dwuczłonowego, należy wpisać oba jego człony,
• w przypadku zmiany jednego z imion należy wpisać oba imiona. 
3.	W przypadku zaznaczenia kwadratu 3 należy wypełnić pola oznaczone numerami od 47 do 51, a pola oznaczone numerami od 52 do 57 przekreślić.
4.	W przypadku zaznaczenia kwadratu 4 należy wypełnić pola oznaczone numerami od 52 do 57, a pola oznaczone numerami od 47 do 51 przekreślić. 	
	Dane kierownika, którego dotyczy zmiana lub wykreślenie	
	47.  Nazwisko lub pierwszy człon nazwiska złożonego	48.  Drugi człon nazwiska złożonego	
			
	49.  Pierwsze imię	50.  Drugie imię 	
	51.  Numer  PESEL			 											

	Dane nowego kierownika lub nowe dane kierownika w przypadku zmiany danych	
	52.  Nazwisko lub pierwszy człon nazwiska złożonego	53.  Drugi człon nazwiska złożonego	
			
	54.  Pierwsze imię	55.  Drugie imię 	
	56.  Numer  PESEL

															

	57.  Kwalifikacje kierownika samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej	
C.8	ZMIANa celu działania podmiotu 	
	58.  Nowy cel działania	
C.9	Zmiana Informacji o dniu kończącym rok obrotowy	
	59. Dzień kończący pierwszy po zmianie rok obrotowy, za który należy złożyć sprawozdanie finansowe (dzień–miesiąc–rok):	
	___ ___ –- ___ ___ – ___ ___ ___ ___	
Część D		
D.1	INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH:	
1.	W celu wpisania nowej jednostki terenowej lub wykreślenia jednostki terenowej, lub zmiany informacji o jednostce terenowej podmiotu należy wypełnić załącznik KRS-ZA „Zmiana – oddziały, terenowe jednostki organizacyjne”. 
2.	W celu wpisania rady społecznej będącej organem nadzoru należy wypełnić załącznik KRS-WK „Organy podmiotu / wspólnicy uprawnieni do reprezentowania spółki”. W celu wykreślenia rady społecznej, zmiany jej składu lub zmiany danych osób wchodzących w jej skład należy wypełnić załącznik KRS-ZK „Zmiana – organy podmiotu / wspólnicy uprawnieni do reprezentowania spółki”.
3.	W celu wpisania informacji o połączeniu samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej z innym podmiotem należy wypełnić załącznik KRS-ZS „Zmiana – połączenie, podział, przekształcenie”. 
4.	W celu wpisania informacji (jeśli wcześniej nie była zgłaszana) o posiadanym przez podmiot numerze REGON należy wypełnić załącznik KRS-ZY „Numer identyfikacyjny REGON, numer identyfikacji podatkowej NIP”.	
D.1.1	Lista załączonych formularzy uzupełniających	
Lp.	Nazwa załącznika	Liczba  załączników	
1		KRS-ZA  Zmiana – oddziały, terenowe jednostki organizacyjne 		
2		KRS-WK  Organy podmiotu / wspólnicy uprawnieni do reprezentowania spółki		
3		KRS-ZK  Zmiana – organy podmiotu / wspólnicy uprawnieni do reprezentowania spółki		
4		KRS-ZS  Zmiana – połączenie, podział, przekształcenie		
5		KRS-ZY  Numer identyfikacyjny REGON, numer identyfikacji podatkowej NIP		
6				
D.1.2	Lista załączonych dokumentów	
Lp.	Nazwa załączonego dokumentu	Liczba egzemplarzy	Określenie formy dokumentu:
Należy wstawić znak X w odpowiednim polu. 	
			papierowa	elektroniczna	
1						
2						
3						
4						
5						
6						
7						

D.2	OSOBY SKŁADAJĄCE WNIOSEK	
	Imię i nazwisko	Data	Podpis	

			

Miejsce na naklejenie znaczków sądowych, potwierdzenie opłaty lub potwierdzenie przelewu