KRS-Z10	Sygnatura akt (wypełnia sąd)	
	Wniosek o zmianę danych podmiotu
w rejestrze przedsiębiorców
ODDZIAŁ PRZEDSIĘBIORCY ZAGRANICZNEGO,
GŁÓWNY ODDZIAŁ ZAGRANICZNEGO
ZAKŁADU UBEZPIECZEŃ / ZAKŁADU REASEKURACJI	
•	Formularz należy wypełnić w języku polskim, czytelnie, na maszynie, komputerowo lub ręcznie, wielkimi, drukowanymi literami.
•	Wnioskodawca wypełnia pola jasne.
•	We wszystkich wypełnianych polach, w których występuje możliwość wyboru, należy wstawić X w jednym odpowiednim kwadracie.
•	Wszystkie pola, w których nie będą wpisane odpowiednie informacje, należy przekreślić.
•	Wniosek składa się do sądu rejonowego (sądu gospodarczego) właściwego ze względu na siedzibę podmiotu, którego wpis dotyczy.
Wniosek można złożyć w biurze podawczym właściwego sądu lub nadać w urzędzie pocztowym na adres sądu.
•	Wniosek złożony z naruszeniem przepisu art. 19 ust. 2 ustawy o Krajowym Rejestrze Sądowym lub nieprawidłowo wypełniony podlega
zwróceniu, bez wzywania o uzupełnienie braków.	
Miejsce na notatki Sądu	Data wpływu (wypełnia Sąd)	
SĄD, DO KTÓREGO SKŁADANY JEST WNIOSEK	
	1.	Nazwa sądu
Sąd Rejonowy 	
SIEDZIBA PODMIOTU, KTÓREGO DOTYCZY WPIS	
	2.	Województwo
	3.	Powiat
	
	4.	Gmina
	5.	Miejscowość
	
Część A	
A.1	DANE PODMIOTU, KTÓREGO DOTYCZY WPIS	
	6.	Numer KRS	                                                                                                                                                     	
	7.	Oznaczenie formy prawnej:
Należy zaznaczyć odpowiedni kwadrat.	
		1.	Oddział przedsiębiorcy
zagranicznego		2.	Główny oddział
zagranicznego zakładu
ubezpieczeń		3.	Główny oddział
zagranicznego zakładu
reasekuracji	
	8.	Nazwa oddziału
	
	                                                                                                                                                     
9.	Numer identyfikacji podatkowej NIP	                                                                                                                                    
10.	Numer identyfikacyjny REGON	
Część B	
B.1	DANE WNIOSKODAWCY	
	11.	Wnioskodawca:	
	 1.	Podmiot, którego dotyczy wpis	 2.	Inny wnioskodawca	
Pola o numerach 12 i 13 należy wypełnić tylko wówczas, gdy w polu o numerze 11 zaznaczono „Inny wnioskodawca”. W pozostałych przypadkach pola te należy przekreślić.	
	12.	Nazwa / firma lub nazwisko
	
	13.	Imię
	
B.2	DANE ADRESATA KORESPONDENCJI
B.2.1 Oznaczenie adresata korespondencji	
	14.	Nazwa / firma lub nazwisko
	
	15.	Imię
	
B.2.2 Adres do korespondencji	
	16.	Ulica
	17.	Nr domu
	18.	Nr lokalu
	19.	Miejscowość
	
	20.	Kod pocztowy
	21.	Poczta
	22.	Kraj
	
B.3	DANE PEŁNOMOCNIKA PROCESOWEGO
B.3.1 Oznaczenie pełnomocnika	
	23.	Nazwa / firma lub nazwisko
	
	24.	Imię
	
B.3.2 Adres pełnomocnika	
	25.	Ulica
	26.	Nr domu
	27.	Nr lokalu
	28.	Miejscowość
	
	29.	Kod pocztowy
	30.	Poczta
	31.	Kraj
	
Część C	
Wnoszę o dokonanie wpisu zgodnie z informacjami zamieszczonymi
we wniosku i na załącznikach:	
•	Wszystkie informacje o podmiocie, które uległy zmianie, należy wpisać w odpowiednim polu, podając ich aktualną treść.
•	Jeśli któraś z informacji nie uległa zmianie, to pole przeznaczone na jej wpisanie należy przekreślić, a jeśli jest to pole, w którym występuje możliwość wyboru odpowiedzi, należy zaznaczyć odpowiedź „BEZ ZMIAN”.	
C.1	ZMIANA NAZWY ODDZIAŁU	
	32.	Nowa nazwa
	
C.2	ZMIANA INFORMACJI O PROWADZENIU DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ Z INNYMI
PODMIOTAMI NA PODSTAWIE UMOWY SPÓŁKI CYWILNEJ	
	33.	Czy przedsiębiorca prowadzi działalność gospodarczą z innymi
podmiotami na podstawie umowy spółki cywilnej?	 TAK	 NIE	 BEZ ZMIAN	
C.3	ZMIANA SIEDZIBY LUB ADRESU ODDZIAŁU NA TERENIE POLSKI
•	W przypadku zmiany siedziby oddziału należy wypełnić pola oznaczone numerami od 34 do 42.
•	W przypadku zmiany adresu bez zmiany siedziby należy wypełnić pola oznaczone numerami od 38 do 42.	
	34.	Województwo
	35.	Powiat
	
	36.	Gmina
	37.	Miejscowość
	
	38.	Ulica
	39.	Nr domu
	40.	Nr lokalu
	
	41.	Kod pocztowy
	42.	Poczta
	
C.4	ZMIANA ADRESU STRONY INTERNETOWEJ I/LUB ADRESU POCZTY ELEKTRONICZNEJ	
	43.	Nowy adres strony internetowej
	
	44.	Nowy adres poczty elektronicznej
	
C.5	ZMIANA INFORMACJI O ZAGRANICZNYM PRZEDSIĘBIORCY LUB O ZAGRANICZNYM
ZAKŁADZIE UBEZPIECZEŃ / ZAKŁADZIE REASEKURACJI

W przypadku podmiotu mającego siedzibę na terenie UE (EOG), jeśli forma prawna oraz nazwa rejestru tego podmiotu znajduje się na liście form prawnych oraz liście rejestrów objętych systemem integracji rejestrów, publikowanych na stronach Ministerstwa Sprawiedliwości w zakładce: Rejestry i ewidencje / Krajowy Rejestr Sądowy - należy wpisać je zgodnie z oznaczeniem na listach.	
C.5.1	Zmiana siedziby lub adresu głównego przedsiębiorcy zagranicznego lub zagranicznego zakładu ubezpieczeń /
zakładu reasekuracji
•	W przypadku zmiany siedziby należy wypełnić pola oznaczone numerami od 45 do 52.
•	W przypadku zmiany adresu bez zmiany siedziby należy wypełnić pola oznaczone numerami od 48 do 52.	
	45.	Kraj

	46.	Wskazanie nazwy i jednostki podziału administracyjnego
	
	47.	Miejscowość
	
	48.	Ulica
	49.	Nr domu
	50.	Nr lokalu
	
	51.	Kod pocztowy
	52.	Poczta
	
C.5.2	Zmiana oznaczenia podmiotu	

	53. Nowa nazwa lub firma przedsiębiorcy zagranicznego lub zagranicznego zakładu ubezpieczeń / zakładu reasekuracji (bez formy prawnej)

	 54. Nowe oznaczenie formy prawnej przedsiębiorcy zagranicznego lub zagranicznego zakładu ubezpieczeń / zakładu reasekuracji	
C.5.3	Zmiana informacji o wpisie do rejestru przedsiębiorcy zagranicznego lub zagranicznego zakładu ubezpieczeń /
zakładu reasekuracji	

	 55. Nazwa rejestru

	 56. Numer w rejestrze	
	 57. Określenie organu prowadzącego rejestr i przechowującego akta	
	 58. Prawo państwa właściwego dla przedsiębiorcy zagranicznego lub zagranicznego zakładu ubezpieczeń / zakładu reasekuracji	
C.5.4	Informacja o połączeniu, przekształceniu lub podziale zagranicznego przedsiębiorcy lub zagranicznego zakładu ubezpieczeń /
zakładu reasekuracji	
	59.	Sposób połączenia, przekształcenia lub podziału podmiotu oraz informacja o podmiotach powstałych w wyniku
połączenia, przekształcenia, podziału lub informacja o podmiotach przejmujących lub przejmowanych

C.6	ZMIANA INFORMACJI O DNIU KOŃCZĄCYM ROK OBROTOWY	
	60.	Dzień kończący pierwszy po zmianie rok obrotowy, za który należy złożyć sprawozdanie finansowe (dzień–miesiąc–
rok):	
		
_		
_	–	
_		
_	–	
_		
_		
_		
_		
		
Część D	
D.1	INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH:
1.	W celu wpisania zmiany informacji na temat sposobu reprezentacji oraz organu reprezentacji zagranicznego przedsiębiorcy lub
zagranicznego zakładu ubezpieczeń oraz osób wchodzących w skład tego organu lub zmiany informacji o osobach zajmujących się
reprezentacją i zarządzaniem należy wypełnić załącznik KRS-ZK „Zmiana – organy podmiotu”.
2.	W celu wpisania nowego organu nadzoru lub kontroli przedsiębiorcy zagranicznego lub zagranicznego zakładu ubezpieczeń należy
wypełnić załącznik KRS-WK „Organy podmiotu / wspólnicy uprawnieni do reprezentowania spółki”. W celu wykreślenia organu lub
zmiany informacji o osobach wchodzących w jego skład należy wypełnić załącznik KRS-ZK „Zmiana – organy podmiotu / wspólnicy
uprawnieni do reprezentowania spółki”.
3.	W celu wpisania prokurenta lub zmiany danych prokurenta lub jego wykreślenia należy wypełnić załącznik KRS-ZL „Zmiana –
prokurenci, pełnomocnicy spółdzielni, przedsiębiorstwa państwowego, instytutu badawczego”.
4.	W celu wpisania osoby reprezentującej przedsiębiorcę zagranicznego lub zagraniczny zakład ubezpieczeń w oddziale lub zmiany
danych tej osoby lub jej wykreślenia należy wypełnić załącznik KRS-ZJ „Zmiana – reprezentant podmiotu zagranicznego”.
5.	W celu wpisania zmiany informacji o przedmiocie działalności przedsiębiorcy należy wypełnić załącznik KRS-ZM „Zmiana – przedmiot
działalności”.
6.	W celu wpisania wzmianki o złożonych sprawozdaniach finansowych i innych dokumentach należy wypełnić załącznik KRS-ZN
„Sprawozdania finansowe i inne dokumenty”.
7.	W celu wpisania informacji (jeśli wcześniej nie była zgłaszana) o posiadanym przez oddział numerze REGON lub o numerze NIP należy
wypełnić załącznik KRS-ZY „Numer identyfikacyjny REGON, numer identyfikacji podatkowej NIP”.	
D.1.1 Lista załączonych formularzy uzupełniających	
Lp.	Nazwa załącznika	Liczba załączników	
1.	KRS-WK Organy podmiotu / wspólnicy uprawnieni do reprezentowania spółki		
2.	KRS-ZK Zmiana – organy podmiotu / wspólnicy uprawnieni do reprezentowania spółki		
3.	KRS-ZL Zmiana – prokurenci, pełnomocnicy spółdzielni, przedsiębiorstwa państwowego, instytutu
badawczego		
4.	KRS-ZJ Zmiana – reprezentant podmiotu zagranicznego		
5.	KRS-ZM Zmiana – przedmiot działalności		
6.	KRS-ZN Sprawozdania finansowe i inne dokumenty		
7.	KRS-ZY Numer identyfikacyjny REGON, numer identyfikacji podatkowej NIP		
8.			
9.			

D.1.2 Lista załączonych dokumentów	
Lp.	Nazwa załączonego dokumentu	Liczba
egzemplarzy	Określenie formy dokumentu:
Należy wstawić znak X w odpowiednim
polu	
			papierowa	elektroniczna	
1.					
2.					
3.					
4.					
5.					
6.					
7.					
8.					
9.					
10.					
11.					
12.					

D.2	OSOBY SKŁADAJĄCE WNIOSEK	
	Imię i nazwisko	Data	Podpis	

Miejsce na naklejenie znaczków sądowych, potwierdzenie opłaty lub potwierdzenie przelewu