KRS-W21	Sygnatura  akt (wypełnia sąd)	

Krajowy Rejestr Sądowy	Wniosek o rejestrację podmiotu 
w  rejestrze stowarzyszeń, innych organizacji społecznych i zawodowych, fundacji oraz samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej	
	ORGANIZACJA POŻYTKU PUBLICZNEGO	
	WNIOSEK DOTYCZY WYŁĄCZNIE ORGANIZACJI POŻYTKU PUBLICZNEGO, KTÓRA NIE MA Z INNEGO TYTUŁU OBOWIĄZKU DOKONANIA WPISU DO KRAJOWEGO REJESTRU SĄDOWEGO.	
•	Formularz należy wypełnić w języku polskim, czytelnie, na maszynie, komputerowo lub ręcznie, wielkim, drukowanymi literami.
•	Wnioskodawca wypełnia pola jasne.
•	We wszystkich wypełnianych polach, w których występuje możliwość wyboru, należy wstawić X w jednym odpowiednim kwadracie. 
•	Wszystkie pola, w których nie będą wpisane odpowiednie informacje, należy przekreślić.
•	Wniosek składa się do sądu rejonowego (sądu gospodarczego) właściwego ze względu na siedzibę podmiotu, którego wpis dotyczy. Wniosek można złożyć w biurze podawczym właściwego sądu lub nadać w urzędzie pocztowym na adres sądu.
•	Wniosek złożony z naruszeniem przepisu art. 19 ust. 2 ustawy o Krajowym Rejestrze Sądowym lub nieprawidłowo wypełniony podlega zwróceniu, bez wzywania do uzupełnienia braków.	
	Miejsce na notatki sądu		Data wpływu (wypełnia sąd)	

SĄD, DO KTÓREGO SKŁADANY JEST WNIOSEK	
	1.	Nazwa sądu
Sąd Rejonowy .........................................................................................................................................	
SIEDZIBA PODMIOTU, KTÓREGO DOTYCZY WPIS	
	2.	Województwo	3.	Powiat	
			
	4.	Gmina	5.	Miejscowość	
			
Część A		
A.1	DANE WNIOSKODAWCY lub podmiotu uzupełniającego dane	
	6.	Wnioskodawca:	
			1.		Komitet założycielski 		2.		Podmiot, którego dotyczy wpis		3.		Inny wnioskodawca	
	Pola o numerach 7 i 8 należy wypełnić tylko wówczas, gdy w polu o numerze 6 zaznaczono „Inny wnioskodawca”. W pozostałych przypadkach pola te należy przekreślić.	
	7.	Nazwa / firma lub nazwa organu lub nazwisko	
	8.	Imię	
A.2	DANE adresata korespondencji	
	A.2.1	Oznaczenie adresata korespondencji	
	9.	Nazwa / firma lub nazwa organu lub nazwisko	
	10.	Imię

	A.2.2	Adres do korespondencji	
	11.	Ulica 	12.	Nr domu	13.	Nr lokalu	14.	Miejscowość	
					
	15.	Kod pocztowy 	16.	Poczta	17.	Kraj	
				
A.3	DANE pełnomocnika procesowego	
	A.3.1	Oznaczenie pełnomocnika 	
	18.	Nazwa / firma lub nazwisko	
	19.	Imię	
	A.3.2	Adres pełnomocnika 	
	20.	Ulica 	21.	Nr domu	22.	Nr lokalu	23.	Miejscowość	
					
	24.	Kod pocztowy 	25.	Poczta	26.	Kraj	
				
Część B		
Wnoszę o dokonanie wpisu zgodnie z informacjami zamieszczonymi
 we wniosku i na załącznikach: 	
B.1	dane podmiotu 	
	27.	Nazwa
	
	28.	Oznaczenie rodzaju organizacji	
			1.		Nieposiadająca osobowości prawnej organizacja pożytku publicznego	
			2.		Inna osoba prawna będąca organizacją pożytku publicznego	
			3.		Kościelna osoba prawna będąca organizacją pożytku publicznego 	
			4.		Nieposiadająca osobowości prawnej instytucja kościelna będąca organizacją pożytku publicznego
	
Część C		
C.1	dane o NIP I REGON
Pola o numerach 31 i 32 należy wypełnić, jeżeli podmiot posiada NIP i/lub REGON. W innym przypadku pola te należy przekreślić. 
Pola o numerach 29 i/lub 30 należy wypełnić, jeżeli podmiot nie wypełnia pól 31 i/lub 32.	
	29.	Podmiot nie wystąpił o NIP              		30.	Podmiot nie wystąpił o REGON               	

	31.	Numer identyfikacji podatkowej (NIP)		32.	Numer  identyfikacyjny REGON	
C.2	dane o wcześniejszej rejestracji podmiotu 
Pola o numerach od 33 do 35 dotyczą wyłącznie podmiotu uprzednio zarejestrowanego. W przypadku zgłoszenia nowego podmiotu pola te należy przekreślić.	
	33.	Nazwa organu prowadzącego rejestr
	
	34.	Nazwa rejestru
	35.	Numer w rejestrze	
C.3	siedziba i adres podmiotu 	
	36.	Województwo	37.	Powiat	
			
	38.	Gmina	39.	Miejscowość	
			
	40.	Ulica	41.	Nr domu	42.	Nr lokalu	
				
	43.	Kod pocztowy	44.	Poczta	
			
	45.	Adres poczty elektronicznej

	46.	Adres strony internetowej 	
C.4	infoRMACJa o statucie podmiotu lub innym akcie, Na podstawie którego podmiot działa	
	47.	Data sporządzenia statutu (dzień–miesiąc–rok) 	
C.5	infoRMACJa o CZASie, NA JAKI UTWORZONy JEST podmiot 	
	48.	Podmiot utworzony jest na czas:	
			1.		Oznaczony, jaki?				
			2.		Nieoznaczony	
C.6	organ sprawujący nadzór (organ samorządowy, administracji państwowej, właściwy minister lub inny)	
	49.	Nazwa organu 	
C.7	cel działania podmiotu 	
	50.	Cel działania	

Część D		
D.1	INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH:	
	1.	Jeśli podmiot posiada oddziały / terenowe jednostki organizacyjne, należy wypełnić załącznik KRS-WA „Oddziały, terenowe jednostki organizacyjne”. 
2.	Jeśli podmiot powstał przez połączenie lub podział innych podmiotów, należy wypełnić załącznik KRS-WH „Sposób powstania podmiotu”.
3.	W celu wpisania informacji o osobach wchodzących w skład komitetu założycielskiego lub osób zakładających organizację należy wypełnić załącznik KRS-WF „Założyciele”. 
4.	W celu wpisania informacji na temat organu uprawnionego do reprezentacji podmiotu i osób wchodzących w jego skład oraz sposobu reprezentacji należy wypełnić załącznik KRS-WK „Organy podmiotu / wspólnicy uprawnieni do reprezentowania spółki”. 
5.	W celu wpisania informacji na temat organu kontroli lub nadzoru oraz osób wchodzących w jego skład należy wypełnić załącznik KRS-WK „Organy podmiotu / wspólnicy uprawnieni do reprezentowania spółki”.
6.	W celu wpisania informacji o prowadzonej przez organizację działalności odpłatnej i nieodpłatnej należy wypełnić załącznik 
KRS-W-OPP „Działalność  pożytku publicznego”.
7.	Jeśli razem z niniejszym wnioskiem składane jest roczne sprawozdanie merytoryczne z działalności, należy wypełnić załącznik KRS-ZN „Sprawozdania finansowe i inne dokumenty”.	
D.1.1	Lista załączonych formularzy uzupełniających	
Lp.	Symbol i nazwa załącznika	Liczba  załączników	
1.		KRS-WA  Oddziały, terenowe jednostki organizacyjne 		
2.		KRS-WH  Sposób powstania podmiotu 		
3.		KRS-WF  Założyciele 		
4.		KRS-WK  Organy podmiotu / wspólnicy uprawnieni do reprezentowania spółki		
5.		KRS-W-OPP  Działalność pożytku publicznego		
6.		KRS-ZN  Sprawozdania finansowe i inne dokumenty		
7.				
8.				
D.1.2	Lista załączonych dokumentów 	
Lp.	Nazwa załączonego dokumentu	Liczba egzemplarzy	Określenie formy dokumentu:
Należy wstawić znak X w odpowiednim polu.	
			papierowa	elektroniczna	
1.		Statut lub inny dokument, na podstawie którego podmiot działa				
2.						
3.						
4.						
5.						
6.						
7.						
8.						

D.2	OSOBY SKŁADAJĄCE WNIOSEK	
	Imię i nazwisko	Data	Podpis	

			

Miejsce na potwierdzenie opłaty lub potwierdzenie przelewu